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國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《辦法》規(guī)范醫(yī)療保障基金飛行檢查

(相關(guān)資料圖)

5類情形可啟動(dòng)醫(yī)保基金飛行檢查

為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，自2023年5月1日起施行。

5種情形可啟動(dòng)飛行檢查

國(guó)家醫(yī)保局表示，《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

其中，《辦法》規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查：（一）年度工作計(jì)劃安排的；（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對(duì)反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：（一）對(duì)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；（二）對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；（三）對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按規(guī)定處理。

去年各省追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元

《辦法》要求，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時(shí)組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

據(jù)悉，2019年以來，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等多種方式，依法對(duì)各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊。同時(shí)，各省參照國(guó)家飛行檢查模式廣泛組織省級(jí)飛行檢查，國(guó)家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊(duì)伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

守護(hù)醫(yī)保基金安全持續(xù)遏制欺詐騙保

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，以及飛行檢查工作的全面推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時(shí)，歷年實(shí)踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢(shì)下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強(qiáng)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，切實(shí)完善飛行檢查機(jī)制，優(yōu)化飛行檢查程序，規(guī)范飛行檢查行為，為法治化、規(guī)范化、科學(xué)化開展飛行檢查提供制度保障，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，國(guó)家醫(yī)保局結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章、飛行檢查實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，經(jīng)過多次調(diào)研、研討，多輪征求系統(tǒng)內(nèi)部、相關(guān)單位、社會(huì)公眾等意見建議，歷時(shí)2年制定了該《辦法》。

“出臺(tái)《辦法》的目的就是為了進(jìn)一步守護(hù)醫(yī)保基金安全。”上述負(fù)責(zé)人表示，及時(shí)出臺(tái)《辦法》，有效提升制度保障層級(jí)，進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查利劍震懾效應(yīng)與引領(lǐng)示范作用，持續(xù)遏制欺詐騙保普發(fā)、頻發(fā)勢(shì)頭，切實(shí)強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自律管理，全面營(yíng)造“不敢騙、不想騙”的社會(huì)氛圍，堅(jiān)決守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在現(xiàn)行基金監(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)、專項(xiàng)整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強(qiáng)調(diào)了對(duì)違法違規(guī)使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，實(shí)現(xiàn)“點(diǎn)上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點(diǎn)線面”結(jié)合，有效推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。文/本報(bào)記者 解麗